Tumpukan pesawat iki kudu dadi peringatan kanggo para pilot ing ngendi wae babagan sawetara topik, kalebu prosedur keberangkatan, bebaya mabur wengi , penerbangan sing dikontrol menyang lapangan , VFR / IFR clearances, lan peran khusus layanan penerbangan ing panuntun dhumateng pilot lan saran babagan pesawat.
Miturut laporan kacilakan NTSB , pesawat Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (versi lawas saka Hawker 800) tumbas ing gunung sakwise lepas landas saka Lapangan Brown Field Municipal tanggal 16 Maret 1991. Dua pilot lan delapan penumpang ing papan padha matèni, kalebu pitung anggota band lan manajer saka negara superstar band Reba McEntire. McEntire, bebarengan karo bojone, sing uga dadi manajer, wis mutusake ngaso ing San Diego sadurunge mabur ing wayah esuke.
Pesawat iki kudu dioperasikake ing pesawat terbang instrumen saka Brown Field, sing ditemokake ing sanjabane klasifikasi Kelas B San Diego, menyang Amarillo, Texas, sing bakal dadi stopkontak sadurunge nerusake.
Apamaneh, pilot ngucapake ing spesialis layanan penerbangan ora mung nanging kaping telune kanthi gawe usaha kanggo nemtokake cara paling apik kanggo mangkat bandara.
Sak obrolan pisanan karo spesialis layanan pesawat, pilot ngajokake rencana penerbangan IFR. Wektu iki kira-kira jam 11.15 WIB, lan pilot nrima babagan mangkat bandara ing VFR lan ngangkat ranjatan IFR sawisé udhara.
Briefer takon marang pilot yen dheweke kenal karo prosedur departure, lan pilot ngandika, "Ora, ora bener." Spesialis layanan penerbangan banjur nyoba kanggo nggoleki prosedur departure kanggo relay informasi menyang pilot, lan ana ana sawetara kebingungan babagan ngendi kanggo nemokake tata cara. Ora ana pilot utawa dhuwure bisa nemokake kanthi cepet. Pilot pungkasane nemtokake yen dheweke bakal nliti prosedur kasebut ing dhaptar pendekatan kasebut.
Ing babagan 11:53 pm pilot kasebut spesialis layanan penerbangan maneh lan nglapurake yen dheweke ora bisa nemokake prosedur departure instrumen standar sing diarani spesialis. Sak obrolan kasebut, dibahas yen SID dumunung ing STAR (kedatangan terminal standar) ing buku prosedur terminal, lan tata cara kasebut diwaca kanggo pilot. Pilot nyatakake yen dheweke kabeh dibutuhake lan telpon telpon rampung.
Panggilan telpon telu digawe menyang stasiun layanan penerbangan ing jam 12:28 am dening pilot, lan wektu iki pilot nuntut nggunakake prosedur keberangkatan IFR sing bakal njupuk dheweke menyang batasan wilayah B Kelas. Pilot ngerti yen kanthi nggunakake prosedur standar instrumen departure minangka pilot VFR, dheweke bakal duweni potensi ing kelas B kelas sadurunge dheweke nampa résikane, sing bakal dadi masalah amarga dibutuhake kanggo mlebu ruang udara Kelas B.
Sak suwene telpon, pilot nganggep spesialis babagan prosedur kasebut, ngelingake dheweke yen dheweke arep mangkat VFR lan nudhuhake menawa dheweke mung kudu mangkat ing lor-wetan lan tetep VFR ngisor 3.000 kaki. Briefer sarujuk, matur "Ya, mesthi, sing bakal nggoleki."
Ora ana pakar layanan penerbangan utawa pilot ngira-ngira kedadeyan medané wétan ing bandara, lan ora ana sing nyathet menawa elevasi sektor minimal (MSA) ing wétan lapangan udara, ing arah departure, ana 7.600 kaki - uga ing ndhuwur Ketinggian 3.000 kaki sing pilot milih kanggo fly. Ketinggian aman minimal VFR kanggo sektor tartamtu ana 6.900 kaki.
Pilot ninggalake Runway 8 ing Brown Field ing 1:41 am Cuaca ing bandara ing kono kacarita wis jelas, visibilitas paling sethithik 10 mil, lan angin tenang.
Saksi nyatakake yen awan bisa luwih cedhak karo 4.000 kaki ing sekitar wilayah kecelakaan. Sakwise sethithik sawisé lepas landas, pesawat kasebut ngontrak fasilitas pengendalian pendekatan kanggo mènèhi panyuwunan IFR lan diwartakaké yèn wis dibuwang metu, nanging kanggo siaga lan kontrol bakal dilebokaké ing sistem kasebut. Pesawat iki jatuh ing Pagunungan San Isidro ing elevasi kira-kira 3.300 kaki sakwentoro menit sawise ditugasake kodhe squawk dening ATC. Pucuk gunung, miturut pucuk VFR, dumunung watara 3,550 kaki.
Miturut penyelidik, sayap pesawat nyerbu puncak gunung kasebut, lan digambarake kaping pirang-pirang, nyebarake bangkrut liwat wilayah sing akeh. Laporan NTSB nemokake penyebab kemungkinan kecelakaan kasebut yaiku: "Perencanaan / kaputusan ora becik dening pilot, kegagalan pilot kanggo njaga ketinggian sing tepat lan jembatan babagan medan pegunungan, lan kegagalan copilot kanggo ngetrapake kemajuan pesawat kasebut. Faktor-faktor sing gegandhèngan karo kacilakan iki yaiku: informasi medan ora cukup sing diwenehake dening spesialis layanan penerbangan sajrone pratelan ing sakbanjure sawise pilot nliti babagan keberangkatan, kegelapan, medan pegunungan, kekirangan pilot tanpa akrab karo wilayah geografis, lan kekurangan kopilot mirip karo pesawat. "
Laka iki minangka kisah nyata kanggo kabeh pilot supaya waspada nalika nguripake VFR utawa IFR ing wayah wengi, utamane ing wilayah sing ora pati ngerti. Yen pilot iki njupuk wektu kanggo njaluk clearance IFR ing lemah, utawa njupuk wayahe kanggo njupuk dipikir ing ketinggian sektor minimal (MSA) ing pendekatan IFR utawa departure departure utawa grafik VFR bisa nylametake 10 urip ing wayah wengi.
Sawise kacilakan, para peneliti ngetokake operator pesawat kanggo nyoba ngerteni apa pilot ora peduli babagan medan sakupenge, sanajan sawise mabur menyang bandara ing wayah awan. Miturut laporan iki saka flightsafety.org, para peneliti nyuwun marang pemilik Duncan Aircraft Sales, sing ngoperasikake pesawat kasebut, yen pilot duwe tangga bagan VFR. Tanggepan, mbok menawi mboten ngagetake, mbok menawi minangka budaya safety ingkang boten kenging: "Iki jet sandhangan jet, kita ora nggawa grafik VFR."